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医保政策

梧州市城乡居民医疗保险
门诊特殊慢性病管理规定

 

一、门诊特殊慢性病待遇期限

门诊特殊慢性病待遇从审批次月开始享受至当年12月31日止。次年需继续治疗的,须重新提交资料办理年审手续,每年一审,2018年度续办人员年审办法请于2017年11月起拨打咨询电话或通过梧州市社保局官网、微信公众号查询,或者到我局现场咨询。

二、门诊特殊慢性病定点医院管理

申请门诊特殊慢性病待遇人员按照《梧州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理规定》办法选择一家二级或三级定点医院,一家基层定点医疗机构(社区卫生服务中心或乡镇卫生院)作为门诊慢性病医疗服务点。定点医疗机构一年一定,中途不予变更。

病人在选定的定点医院门诊治疗特殊慢性病,属于特殊慢性病报销范围的费用在医院按报销政策直接结算;病人不在选定的定点医院治疗特殊慢性病的费用不列入特殊慢性病报销范围。

三、门诊特殊慢性病就诊、购药及费用结算管理

(一)门诊特殊慢性病医疗费用在选定的定点医疗机构直接结算,除因信息系统故障造成的不能刷卡结算,以及经批异地就医的特殊慢性病医疗费用等特殊情况外,社会保险经办机构不再受理费用报销申请。

(二)除《关于将伊马替尼等6种特殊药品暂时纳入广西基本医疗保险支付范围的通知》(桂人社发〔2017〕7号)所规定的药品可在规定的药店购买,其余药店购药费用不列入门诊特殊慢性病支付范围。

(三)病人到选定的定点医院诊治特殊慢性病的,须持《梧州市城乡居民医保门诊特殊慢性病就诊证》、《社会保障卡》或《医保证》和《医保卡》(含“一卡通”,下同)或者《梧州市基本医疗保险无卡人员结算证》按审批的病种及治疗方案,遵医嘱进行合理检查、合理治疗,按相关规定开药。每次开药量原则上不超过14天,如有特殊情况需超量开药的,须到社保经办机构申请。如治疗方案有变化须凭相关医学资料及时到社保经办机构申请变更。

(四)门诊特殊慢性病实行按病种限额结算,病人在定点医疗机构挂号、交费以及医师接诊时,须出示《梧州市城乡居民医保门诊特殊慢性病就诊证》,由接诊医师按病种诊疗及开具处方,医院按照不同病种分别办理特殊慢性病费用直接结算。

(五)病人每次到所选定点医院就诊,必须使用本人的《社会保障卡》或《医保卡》刷卡结算,不刷《社会保障卡》、《医保卡》或不使用《梧州市基本医疗保险无卡人员结算证》结算的医疗费用不列入特殊慢性病报销范围。   
                                                                                                                                          
(六)因治疗需转市外就医的,须到参保地社会保险经办机构办理转诊申请手续,未经批准到市外医院及非定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。

四、门诊特殊慢性病待遇

(一)门诊特殊慢性病报销范围与报销比例:参保人员在门诊治疗所申请的特殊慢性病所发生符合《广西门诊特殊慢性病用药范围》和《广西门诊特殊慢性病医疗服务项目范围》的医疗费用由基金按规定支付。

(二)门诊特殊慢性病报销起付标准:门诊特殊慢性病医疗费基金起付标准为每人每月20元,从符合基金支付总额中扣除。

(三)门诊特殊慢性病年度基金限额支付指标:门诊特殊慢性病各病种实行年度基金限额支付(详见下表),限额支付指标当年有效,超过该基金限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。



序号 疾病名称 每人每年(元)
1 冠心病 2000
2 高血压病(高危组) 2000
3 糖尿病 2000
4 甲亢 2000
5 慢性肝炎治疗巩固期 2000
6 慢性阻塞性肺疾病 2000
7 银屑病 2000
8 严重精神障碍 3500
9 类风湿性关节炎 2500
10 脑血管疾病后遗症期 2500
11 系统性红斑狼疮 2500
12 帕金森氏综合征 2500
13 慢性充血性心衰 2500
14 肝硬化 2500
15 结核病活动期 2500
16 再生障碍性贫血 12500
17 肾病综合征 3500
18 癫痫 3500
19 脑瘫 4000
20 重症肌无力 3500
21 风湿性心脏病 2500
22 肺心病 2500
23 强直性脊柱炎 2000
24 甲状腺功能减退症 2000
25 重型和中间型地中海贫血 30000
26 血友病 30000
27-1 慢性肾功能不全 10000
27-2 肾透析 30000
28 各种恶性肿瘤 30000
29 器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗 30000

各个病种基金年度最高限额支付指标分开单独计算。门诊特殊慢性病发生的医疗费与住院医疗费合并计算个人年度基金最高支付限额。

五、异地安置人员及经批转市外就医的门诊特殊慢性病人,所选就医医院未开通门诊特殊慢性病直接结算业务的,门诊特殊慢性病医疗费用按以下规定办理报销:

(一)报销需提交的资料(请分别按就诊日期的先后顺序排列;除发票外,其余资料请用A4纸粘贴好):
(1)发票原件、明细清单、检查报告单、治疗单复印件;
(2)对相关费用审核发现问题时需提交门诊病历;
(3)申请人银行存折账号(或银行卡卡号)复印件及个人身份证复印件各1份,已领取社会保障卡并已激活银行区人员则提供本人社会保障卡复印件1份(每年第一次办理费用报销时需提交)。

(二)报销期限 待遇期内发生的医疗费用,必须在当年的12月25日前(如遇节假日则提前),到我局城乡居民医疗管理科申请报销,过期不再受理。

六、城乡居民医疗保险待遇咨询电话:3883382、6029120。







梧州市城乡居民基本医疗保险
相关政策宣传

 
一、住院待遇:

参保人员住院治疗时所发生的属于医保支付范围的医疗费用,扣除相应的住院起付标准(即“起付线”)后,按政策规定的比例报销
医保支付范围费用 = 住院医疗费用 - 自费费用 - 按比例个人先自付费用。

注:1、自费费用是指:①使用《支付范围》外的药品和《医疗服务项目》外的项目所发生的费用;②使用《支付范围》内非医保支付的药品和《医疗服务项目》内非医保支付的项目所发生的费用;③使用不符合医保支付规定的医用材料或者使用超出医保支付标准的医用材料所发生的费用;④超出医保床位标准的费用;⑤超出《医疗服务项目》价格标准的费用。

2、按比例需先自付部分费用是指:参保人员使用乙类、丙类的药品、医疗服务项目、医用材料时,由个人先自付15%-30%比例的费用。
 
二、住院起付标准(起付线):

住院起付标准:是指医保支付范围内费用,在使用医保统筹基金支付前,必须先由个人支付的医疗费用额度。

支付标准见下表:


医疗机构级别 参保人员住院起付标准
一年内
首次住院
一年内
第二次及
以后住院
三级医疗机构 600 300
二级医疗机构 400 200
一级医疗机构(含乡镇卫生院及社区卫生服务中心) 200 100
 
 
三、住院报销比例:

参保人员符合医保规定的住院,所发生符合基本医保基金支付规定的医疗费用,扣除个人起付标准后,由医保统筹基金按规定比例进行报销,具体报销比例详见下列各表。

1.市内就医住院:


医疗机构级别 医保范围内住院费用 基金支付(%) 个人支付(%)
自治区三级 起付标准以上至最高支付范围限额以下 55 45
三级 60 40
二级 75 25
一级及以下 90 10

备注:建档立卡贫困人员报销比例增加5%。

2.异地就医住院:

市外异地就医住院有以下情况:

情况①,市外转院,情形分类:a.符合转市外住院规定并办理医保审批手续;b. 不符合医保转市外住院规定但个人要求转院的;c.不按规定办理医保审批手续的转院。

情况②,长期异地居住人员住院(即长期异地居住或工作3个月以上的人员),情形分类:d.办理了医保长期异地居住备案登记手续的人员;e未办理医保长期异地居住备案登记手续的人员;

情况③外出探亲、旅游、出差期间因病住院,情形分类:f.因急发病住院并在5个工作日内向参保地医保经办机构办理备案登记手续的;g.非急发病住院;h.没有在住院5个工作日内向参保地医保经办机构办理备案登记手续的。

以上3种情况及8种情形的市外异地就医住院,符合基本医保支付规定的住院费用,按以下比例报销
 

医疗机构级别 基金报销比例
一级及以下 二级 市三级 自治区及省直三级
情况① 情形a 区内 85% 70% 55% 50%
区外 80% 65% 50% 45%
情形b、c 区内 75% 60% 45% 40%
区外 70% 55% - 35%
情况②、③ 情形d、f 区内 90% 75% 60% 55%
区外 90% 75% - 55%
情形e、g、h 区内 75% 60% 45% 40%
区外 70% 55% - 35%
 
四、其他住院待遇:

1.急诊留观:参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构急诊留观、不转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合基金支付总额中扣除;其余符合规定的医疗费用,报销比例按住院规定执行。

2.生育住院:参保居民符合国家、自治区计划生育政策规定,在门诊发生相关生育的医疗费按门诊医疗统筹规定支付;在住院发生生育、产科并发症等的医疗费按住院规定比例报销。参保居民发生生育、产科并发症等的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。

3.意外伤害:参保居民因意外伤害住院发生的医疗费按住院医疗待遇规定比例支付。(意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件;属违法犯罪、酗酒、吸毒、他伤、他杀、自残、自杀及个人违法、违规、交通事故等行为造成的伤害不属意外伤害)

参保人员因第三人原因造成的意外伤害发生的医疗费,依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,符合基本医保先行支付规定的,可申请由基本医保基金先行支付。
 
五、基金报销范围:

符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》内,属基本医保基金支付范围的药品费用;符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》内,属于基本医保基金支付的项目;符合基本医保基金支付的范围医用材料。

上述药品、医疗服务项目、医用材料分甲、乙、丙三类进行管理,参保人员使用乙类、丙类项目的,分别由个人先自付15%、30%比例的费用后再进入医保基金报销范围。

具体城乡居民医保报销范围分类详见下表:


类别 进入医保范围比例(%) 先自付比例(%)
1.药品 甲类 100 0
乙类 85 15
2.抢救使用的医疗用血 85 15
3.医疗服务项目 甲类 100 0
乙类 85 15
丙类 70 30
4.床位费 20元/床·日
5.医用材料 甲类(单价≤200元) 100 0
乙类(元)
(200<单价≤500)
85 15
丙类(单价>500元) 70 30
 
 
六、医保费用结算单名词解读:(非必选项)

1.自费费用:指使用医保范围外的医疗项目(即自费的药品、诊疗服务项目、医用材料)的费用。

2.超限价自费:指超出医保支付标准的费用。

3.个人按比例自付:指使用乙、丙类医保医疗项目时,需个人按相应比例先自付的费用。

4.全支付:指甲类医保医疗项目的费用总额。

5.起付标准:指医保支付范围内费用在使用统筹基金支付前,必须先由个人支付的费用额度。

6.进入统筹范围费用:指符合“梧州市基本医疗保险基金报销范围”的费用。

7.统筹支付:指由统筹基金按规定比例进行支付的费用

8.现金支付:指需个人使用现金支付的费用。

七、城乡居民大病保险

“城乡居民大病保险”是指在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展和延伸。
 
城乡居民大病保险相关知识点:(非必选项)

1、保障对象(即被保险人):

已参加“梧州市城乡居民基本医疗保险”,并缴纳了当年度“城乡居民基本医疗保险”(以下简称“居民医保”)保费的在保居民

2、保障内容及保障范围:

被保险人因住院和门诊特殊慢性病发生的高额医疗费用,经“居民医保”补偿后,其年内个人负担的“合规医疗费用”累计超过“大病保险起付线”的部分,由承保的保险公司按政策规定进行大病保险补偿。

3、“合规医疗费用”:

指参保人员按《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》(桂人社发〔2017〕1号)及相关配套文件规定发生的住院、门诊特殊慢性病治疗费用。

4、如何办理报销?

①在已开通“大病医疗保险直报系统”的定点医疗机构就诊:被保险人入院时按“居民医保”管理规定办理入院登记,出院结算时同时完成“居民医保”及“大病保险”的“一站式”结算业务。

②在尚未开通“大病医疗保险直报系统”的定点医疗机构,或在异地就医:被保险人办理完“居民医保”报销手续后,将符合城镇居民大病医疗保险赔付的材料提交到所辖大病报销地点办理。需提交的具体材料请咨询承保的保险公司(服务窗口电话:0774-6029135)。



 


梧州市职工基本医疗保险
门诊相关政策宣传

 
参保职工在定点医疗机构门诊就诊须知

 
一、就诊管理

参保职工到定点医院门诊就诊使用个人帐户的,必须出示《社会保障卡》,用《社会保障卡》直接结算,个人帐户余额不够支付的,用现金支付。因未出示《社会保障卡》造成不能享受医保待遇的,责任由参保职工自负。

门诊护士、医生及收费员有权对参保职工的《社会保障卡》进行核对,以及拒绝参保职工提出的不合理要求。

参保职工到定点医院门诊就诊时,开药量普通疾病一般以3 日量为限;慢性病一般不超过7日量;特殊慢性病不超过14日量。

二、门诊个人帐户的支付范围:

1、使用《药品目录》内属医保范围内药品的费用;

2、使用《医疗服务项目》内属医保范围内项目的费用;

3、使用符合医保使用规定的医用材料的费用。

4、职工基本医疗保险个人账户有结余的,可支付基本医疗保险不予支付医疗服务项目中在门诊发生的以下项目:挂号费、在定点医疗机构进行健康体检的费用、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、预防接种疫苗的费用(按规定免费的除外)。

三、个人账户安全:

为防止个人帐户被人冒用,请参保人员在领取《社会保障卡》后及时到社保经办机构卡务窗口(或各定点药店)更改医保个人账户密码。因未更改密码所导致的个人帐户损失,由参保人员个人负担。
 
 
梧州市职工基本医疗保险
门诊个人账户配置(月缴费基数×配置比例)


人员分类 门诊个人账户配置政策  
计入基数 计入比例  
1 在职人员 本人缴费基数 3%  
2 退休人员 2014年1月1日前已按原缴费年限规定缴清医保费,享受医保退休待遇的人员 以原核定的退休金或养老金作为计入基数 4.8%
2014年1月1日后办理“在职”转“退休”手续,享受医保退休待遇的人员 以办理“在职”转“退休”手续时核定的退休金或养老金作为计入基数 3.5%

 


 



梧州市职工基本医疗保险
门诊特殊慢性病管理规定


 
一、特殊慢性病的定义:

梧州市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病(简称“特殊慢性病”)是指:经医保医疗专家委员会确定,市人力资源和社会保障行政部门批准,费用列入医保统筹基金按规定支付的二十种特殊慢性病。病种如下:

1.   生活不能自理的老年痴呆症

2.   生活不能自理的脑血管意外后遗症

3.   生活不能自理的各种慢性心功能衰竭

4.   生活不能自理的肺功能不全

5.   胰岛素依赖型糖尿病

6.   肝硬化合并腹水门诊治疗

7.   慢性肾功能衰竭门诊透析

8.   器官及组织移植术后抗排斥治疗

9.   再生障碍性贫血服药缓解期

10. 出现关节畸形的类风湿关节炎

11. 生活不能自理的意外创伤后遗症

12. 肺结核门诊系统抗痨治疗期间

13. 各种恶性肿瘤

14. 帕金森氏综合症

15. 系统性红斑狼疮

16. 需长期服药控制症状的精神分裂症

17. 需长期服药治疗的艾滋病

18. 血友病

19. 重型和中间型地中海贫血

20. 银屑病

二、凡申请特殊慢性病门诊治疗的人员(无论是初次申请还是延续申请),均需提交下列资料(验原件,收复印件):

1. 疾病证明、出院记录,或病情介绍;

2. 相关检查报告单。

以上资料必须由我市二级以上定点医院出具且经医院的医保科审核盖章方为有效。

三、门诊特殊慢性病治疗待遇有效期:自申请批准之日至当年的12月31日;到期后需继续享受待遇的,可在每年12月26日起办理次年的申请手续。不再申请的,则待遇停止。

四、门诊特殊慢性病报销原则:

1. 特殊慢性病报销范围内的费用,先由个人账户支付,超支部分费用,减除起付标准(年缴费工资的10%)后,按住院的报销比例报销。

2. 报销起付标准以上的医疗费用视同住院医疗费用,与当年发生的住院医疗费用一起累计。累计超过封顶线后,进入大额医疗保险支付范围,由商业保险公司按规定赔付。

五、就诊管理规定:

1、必须持《社会保障卡》到定点医疗机构就诊或到定点药店购药,每次就诊需使用《社会保障卡》刷卡结算,个人账户余额用完后由本人以现金支付。不刷卡结算所发生的医疗费用不予报销。

2、特殊慢性病开药量不超过14日量。

3、到选定的定点医疗机构诊治特殊慢性病的,在挂号及缴费结算时,须告知医院本次诊治的为特殊慢性病,由医院办理特殊慢性病费用直接结算,不需到我局办理报销。

4、如到非选定的医疗机构或所选的是尚未开展特殊慢性病费用直接结算的医院就诊的,须到我局办理报销。

5、在定点药店购药的,电脑小票和发票上的药品名称、金额、数量必须与电脑上传的名称、金额、数量一致,否则,不予报销。如果电脑小票是由热敏纸打印的,小票上的文字不能长期保存,当电脑小票积聚到一定数量后请用A4纸复印,以防资料灭失而造成不必要的损失。

6、门诊特殊慢性病病人在治疗待遇期内因所申请的病种住院,其住院起付标准可冲减门诊特殊慢性病报销起付标准,住院起付标准累计超过门诊特殊慢性病报销起付标准后再次住院的,其住院起付标准可减免。

六、报销时需提交的资料:

1.定点药店购药:发票和电脑小票(按日期的先后顺序排列)。

2.定点医院就诊:发票(按日期的先后顺序排列)、相关检查报告单复印件、病历本(验原件收复印件)。

3.身份证复印件、银行存折账号或银行卡卡号复印件。

七、特殊慢性病病人在治疗期间,单位或个人不能按时足额缴纳医保费及大额医疗保险费的,停止报销。

八、参保职工必须在当年1225日前办理本年度费用报销申请,过期不予报销。

九、职工医保待遇咨询电话:0774-60291190774-6029120

 





梧州市职工基本医疗保险
住院相关政策宣传

 
 
一、 职工基本医疗保险住院待遇    

 参保人员住院治疗时所发生的属于医保范围的医疗费用,扣除相应的住院起付标准(即“起付线”)后,按政策规定的比例报销

医保范围费用 = 住院医疗费用 - 自费费用 - 按比例需先自付部分费用。

注:1、自费费用是指:①使用《支付范围》外的药品和《医疗服务项目》外的项目所发生的费用;②使用《支付范围》内非医保支付的药品和《医疗服务项目》内非医保支付的项目所发生的费用;③使用不符合医保支付规定的医用材料或者使用超出医保支付标准的医用材料所发生的费用;④超出医保床位标准的费用;⑤超出《医疗服务项目》价格标准的费用。

2、按比例需先自付部分费用是指:参保人员使用乙类、丙类的药品、医疗服务项目、医用材料时,由个人先自付5%-35%比例的费用。
 
 
 
 
二、 梧州市职工基本医疗保险基金报销范围    

1、 《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品支付范围》内,属于基本医疗保险基金支付范围的药品费用。

2、 经市人力资源和社会保障行政部门批准纳入基本医疗保险用药范围的定点医院自配的治疗性制剂。

3、 《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗支付范围》内,属于基本医疗保险基金支付的项目。

4、 符合基本医疗保险支付标准,国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料。

    上述药品、医疗服务项目、医用材料分甲、乙、丙三类进行管理,参保人员使用乙类、丙类项目的,由个人先自付5%-35%比例的费用后再进入医保基金报销范围。不符合上述规定的费用均属于自费费用。具体医保报销范围分类详见下表:


     进入医保范围比例(%) 先自付比例(%)
药品 甲类 国产、进口 100 0
乙类 国产乙类药品 95 5
①国产乙类限制使用药品
②进口乙类药品
85 15
①增大自付比例的乙类药品
②进口乙类限制使用药品                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
65 35
抢救使用的医疗用血 65 35
医疗
服务
项目
甲类 100 0
乙类 80 20
丙类 65 35
医用材料 甲类(单价≤100元) 100 0
乙类(元)
(100<单价≤500)
80 20
丙类(单价>500元) 65 35

*注:
① 使用具有限制条件的药品或生物制品时,如不符合限制条件则需完全自费。

② 医疗用血依照《梧州市城镇职工基本医疗保险基金支付范围暂行办法》第三章第九条进行报销,超出指定范围的医疗用血由参保人员个人自费。

③ 医保床位费标准为:普通病房28元/天;传染病医院传染病房36.4元/天;超出标准部分为自费费用。

④ 使用非国产普及型医用材料的,超出国产普及型价格的费用由个人自费;无国产普及型价格的,50%为自费,之后再依照上述的规定先自付一定的比例,剩余部分计入医保范围。
 
 
 
三、 住院起付标准(起付线)  
  
住院起付标准:是指医保范围内费用在使用统筹基金前,必须先由个人支付的医疗费用额度。

(单位:元)

医疗机构级别 参保人员住院起付标准
一年内
首次住院
一年内
第二次住院
一年内         
第三次及以后住院
三级医疗机构 700 550 400
二级医疗机构 500 380 280
一级及以下  
医疗机构
400 280 180
 
 
 
 
四、 住院报销比例    

参保人员在市内定点医疗机构住院,或办理了相应手续后在市外医院住院所发生的住院医疗费用总额中,符合医保统筹范围的费用,扣除个人起付标准后,由统筹基金按规定比例进行报销,具体报销比例详见下列各表。(注:下列各表中“正常”为正常转院,“自行”为自行转院)

①在职参保人员:

医疗机构级别 医保范围内
住院费用
报销比例(%
市内 区内 区外
正常 自行 正常 自行
三级医疗机构 起付标准以上
至最高支付
范围限额
82 77 67 72 62
二级医疗机构 84 79 69 74 64
一级及以下
医疗机构
86 81 71 76 66

②享受退休待遇参保人员:
医疗机构级别 医保范围内
住院费用
报销比例(%
市内 区内 区外
正常 自行 正常 自行
三级医疗机构 起付标准以上
至最高支付
范围限额
85 80 70 75 65
二级医疗机构 88 83 73 78 68
一级及以下
医疗机构
90 85 75 80 70

 
已办理长期异地就医备案及异地急发病住院的参保人员:


医疗机构级别 医保范围内住院费用 报销比例(%
区内 区外
在职 退休 在职 退休
三级医疗机构 起付标准以上
至最高支付
范围限额
82 85 82 85
二级医疗机构 84 88 84 88
一级及以下
医疗机构
86 90 86 90

*:异地急发病住院的,在入院治疗5个工作日内向参保地社保经办机构办理备案手续。
 
、住院医保费用结算单名词解读:(非必选项)

① 自费费用:指使用自费药品及项目的费用。

② 超限价自费:指超出医保目录内项目限定价格的超出部分费用。

③ 个人比例自付:指使用乙类或丙类药品/项目时,需个人先按相应比例支付的部分费用。

④ 全支付:指甲类药品或项目的费用总额。

⑤ 起付标准:指医保范围内费用在使用统筹基金前,必须先由个人支付的医疗费用额度。

⑥ 统筹范围费用:指符合“梧州市基本医疗保险基金报销范围”的费用。

⑦ 统筹支付:指由统筹基金按规定比例进行报销的费用。

⑧ 现金支付:指需个人使用现金支付的费用。

个人账户支付:个人账户用于支付住院医疗费用中个人自付部分费用。   
 
六、职工大额医疗保险:(非必选项)

医保范围内费用超过医保基金支付范围限额后即进入大额医疗保险,职工大额医疗保险年累计支付范围限额为50万元。


大额医疗保险
最高支付范围内费用
支付比例(%)
市内 区内 区外
职工医保 85 75 70

赔付比例:
进入大额医疗保险后的医疗费用先由参保人员垫付,出院后凭住院收费收据、住院费用结算单、疾病证明、出院小结等复印件到市社保局医疗管理科出具大额保险赔付证明后,再到商业保险公司申请赔付。







梧州市基本医疗保险参保人员
住院须知

 

参保人员因病需住院治疗时,必须到我市的医保定点医院进行,除急危重病外,在非定点医院住院所发生的医疗费用医保基金不予报销。因急危重病就近到非定点医院住院抢救的,待病情稳定后须转到定点医院住院进行后续的治疗。

办理住院手续时,除按医院要求交纳住院按金外,还必须将本人的《社会保障卡》交定点医院住院处办理医保住院登记(即“刷社保卡”)。因急诊住院及其它特殊原因未能及时提交《社会保障卡》办理医保住院登记的,应向住院处工作人员说明原因,并在入院后的3个工作日内提交并补办医保住院登记手续。

未按规定办理医保住院登记的,视同放弃享受医保待遇,医保基金不予报销。

如未领取《社会保障卡》,则使用原“医保卡”“医保证”办理医保住院登记。如为新参保还没有《社会保障卡》,或《社会保障卡》遗失的,需到我局(四楼征缴科6、7号窗口,或我局的新兴服务点、万秀服务点、龙圩服务点均可)办理“梧州市基本医疗保险无卡人员结算证”(办理时需提交参保人的1寸彩色免冠照片1张及身份证复印件1份,并核验身份证原件。如不便出行,可委托家人代为办理),使用“结算证”办理医保住院登记。

职工医保参保患者在出院结算时如为停保状态的,仍需以医保人员身份办理结算业务。

参保人员出院后14天内,不能因同一种疾病再次住院;如因病情变化,出院尚不足14天,确须再次在同一家医院住院治疗的,需持相关资料到医院医保科审核备案,并办理医保开通手续。

严禁挂床、冒用他人名义住院,违者一经查实将对当事人进行处罚。

工伤、生育发生的医疗费用不属于基本医疗保险范围,如购买有相应保险,可分别申请工伤、生育保险基金支付。

属违法犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残、交通事故等所发生的医疗费用医保基金不予支付。

参保人员因病在本市定点医院住院诊治,当本市三级医院没有条件进行检查、或不能确诊、或不能治疗,并建议转上级医院进一步诊治的,患者或家属可凭我市三级医院出具的转院证明(需到医院的医保科审批)和相关的检查报告单复印件到市社保局办理转院申请手续。因病情危急,不能及时按规定办理转院手续的,须在转院就医后5个工作日内补办。

凡属诊断明确,且本市医院有条件治疗而患者或家属要求转到市外医院住院治疗的,可凭出院小结和疾病证明到市社保局办理自行转院申请手续。

对诊断明确而目前医学条件尚不能根治或有效缓解的疾病,原则上不向市外转诊。如:确诊的麻风病、精神病、烈性传染病、脑血管意外后遗症、外伤性截瘫、晚期恶性肿瘤等。




 

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